客體關係理論
與治療入門
J. S. Scharff & D. E. Scharff著
陳登義 編譯
部二：實務應用上的客體關係理論
第九章 評估的原則（Principles of Assessment）
評估是在訂定任何治療合約之前的一項複雜、帶有評值意味的過程。在評估過程中，病人與治療師要回顧該人的種種困境，發展出一個暫時性的客體關係整合陳述（object relations formulation），並決定治療是必需的？還是只是病人想要。如果治療一切就緒，治療師應考慮該建議做怎樣的治療形式（format）：即那一種模式、是一系列連起來？還是同時多項併起來？以及，那位家庭成員想接受治療。個人、夫妻或家庭評估可能只需一次會談，但較常見的是要花二到四次。評估的過程是使治療師有機會了解病人，同時也給病人機會了解治療師。必須考慮到病人或病人團體與治療師之間的契合問題。有時候個人或家庭會比較想要轉到另一個預期會有更多契合的同事去。此時治療師並沒有做任何承諾，可以比較自由地在觀察與建議方面客觀一點。評估也會以一種小型的治療方式運作，讓病人有個治療過程的樣本，以決定將來是否需要治療。
〔問〕：評估過程的特徵是什麼？
〔曰〕：評估過程共涵蓋八大主要領域。
１．治療空間的預留：
我們的主要力量並不是花在發現一大堆病人的有關事情上，而是單純地創造一個環境讓病人能舒適地進到裡面來，然後能夠和治療師分享一些私人的事情訊息。病人和治療師一起來評估病人的精神動力、治療動機以及治療的潛能。
２．發展階段與層次的評估：
從病人和我們之間建立關係的方式，從活生生的生命轉到治療室所要越過的界限的焦慮情境中，我們可以看到突顯病人人格並影響那被潛抑的客體關係之發展階段究竟如何運作。例如：某個人在其發展的口欲期有著未解決的課題，那麼他可能會有點黏人或可能會以言語作為武器或作為引誘客體（seductive objects）， 以之勾住治療師。而某位在肛門期具有未解決的課題，則他會試著想要控制治療師說或不說、或控制治療師看著或不看著病人。我們或會注意到病人帶著性蕾（陽具）期－伊底帕斯期（phallic-oedipal）發展層次上的某些課題而（行為）的愛現及身體上的展現（showing off and physical display）。
心性發展階段：
口欲、肛門、性蕾以及伊底帕斯等心性發展階段均為弗洛依德所提。他說它們源自一個先決的次序而生，即當原始驅力要改變他們的人格特質以及它們（指情感）表達的情色發生區（erogenous zone）時而有的。費爾邦則比較考慮到把心性階段與（人際）關聯的技巧連在一起。例如：家庭在口欲層次上是以一個非常依賴，甚至正處於對該依賴的衝突中的方式在相互關聯，而相對的在肛門期階段的病人則比較有興趣於控制客體及接近客體。有伊底帕斯層次衝突的個人則會相信治療師並且在分離時能夠讓治療師離開，但如果病人成功地（和治療師）競爭後，可能會害怕來自治療師的報復。
對發展階段做客體關係的評估時，其焦點是集中在病人與人相關聯的能力上（capacities for relating）。
３．防衛功能底展示：投射性認同
當進行治療時，即使是一次會談的過程，我們也會注意到某些一再重覆的型態，即病人、夫妻或家庭會對著治療師或家庭成員出現一些頗具特殊性質的行為舉止以防衛一些預期在治療情境中可能出現的焦慮。當我們第一次發現時我們要指出來，而當我們再度看到時我們要再次指出。我們要試著把這樣的行為型態和其客體關係個人史關聯在一起。我們要搜尋病人投射在治療師身上所用的方式，以及他在治療師那個人身上所認同（identify）的各個自體部分（parts of the self）或客體（objects）。 然後我們讓病人看到這些所發生的投射性認同其實是試圖和他人溝通以及作為一種（與人）關係中（所產生）焦慮的防衛方式。我們發現病人與治療師之間、家庭成員之間或家庭與治療師之間的人際行為（interpersonal behavior）正反映出（病人的）內在客體關係結構（internal object relations set）。
４．潛意識型態、內在客體關係以及潛在焦慮的探索：
要尋找潛抑的客體關係證據，我們須仔細聆聽臨床資料，觀察並體驗病人或病人群與我們本身之間的關聯方式。在個別會談中，我們會回顧病人目前與以前的關係（型態）。如果病人無法自發地出現這些資料，我們就要強調這些資料的缺乏而要求他進一步挖掘及提供。我們要指出那一再出現的和重要關係人之間所發生的型態，而且那是可能在和我們之間的關係中直接觀察得到的，並且告訴他這些其實是作為一種防衛性的目的。然後我們來揣測其所要防衛的焦慮到底是什麼。在和夫妻及家庭的治療中，我們注意到家庭成員間的互動以及家庭和我們之間的相處方式。這些互動會以一種（固定）型態出現以防衛他們所共有的潛在焦慮，並採取某種對有關家庭生活需求所共有的種種潛意識假設的形式。
５．利用夢與幻想進行治療：
我們或無法預期在評估中會有自發出現的關於夢與幻想的分享，但我們一定要永遠讓病人知道這部分是我們檢視的區域範圍。夢與幻想的資料可以給我們比評估過程中所全部出來的資料還要接觸到更深入的課題。然而，在和病人間的治療工作中讓我們開始去評估一些潛意識幻想以及內在客體結構（constellations），其所命定的意識行為是無法直接觀察得到的。而這給予病人有機會去看到應用心理動力技巧我們可以做些什麼。此一有關夢和幻想的利用並不是孤立無援，而是和所有其它資料互相交叉貫穿以達到對其潛意識結構的一初步近似結果（first approximation）。此一評估工作給病人機會來評價治療是否有用。
６．移情與反移情底利用：
我們要從頭到尾一直對病人或家庭在我們身上所造成的影響保持清醒警覺的態度。我們要監控我們的感受，從我們內在自身的經驗中試著了解病人對我們以及其它重要關係中的他人身上所造成的影響究竟其意義為何。我們甚至要做個試驗性的、以反移情為基礎的對評估過程中所出現移情的解釋。
７．測試對解釋以及對評估形式的回應：
當我們已做成某些關聯性的看法、評論或做了某一解釋時，我們要注意看病人對我們所說的如何回應。我們或必須做更進一步的解釋以協助病人跳越過對此一解釋領域的抗拒。其他病人可能會非常欣然地回應，利用這個解釋進入到另一更深的層次上。對上述各種狀況，我們會有興趣看病人是如何在這樣的解釋方式中得到治療效果，如此才能決定是否客體關係理論的治療方式是對這位病人適當且有效。
病人對評估過程的架構如何回應，我們也同樣感興趣。有些病人會傾向取消某次會談、遲到或早來、重新協調治療時間、忘記付費、反對記帳方式或其它先前對評估過程已談好的條件試圖要加以改變等等。我們以解釋的方式來因應這些想改變（治療）架構的企圖，而我們了解到他們的目標無非是要抵消（undo）有關評估處遇的重要性並削弱該力量。病人用這種方式來回應（治療）架構是為了保護他自己免於焦慮，這些焦慮是如果讓評估過程允許以一種原先已計畫好的精確且有效率的方式進行的話所會顯現出來的。
８．完成整合陳述、建議以及治療計畫：
從病人身上得來的經驗以及其所給我們的訊息，我們形成了一個暫定的客體關係（方面）的整合陳述。我們要決定是否這樣的客體關係結構需要治療。如果是，那我們要向病人建議可行的、適當層次及形式的治療。我們或會建議個別心理治療、個別心理分析、夫妻治療、家庭治療、團體治療、團體分析或任何一種有效的搭配合併方式。我們要能和病人協調而當取得一致性的治療計畫時，就可以順利地進行有關治療合約的訂定。
〔問〕：你能闡釋對防衛、焦慮、反移情及解析（詮釋）等處理方式，以展現你對一對評估中夫妻其客體關係組合（object relations set）的情形？
〔曰〕：此一闡釋來自我們所共同進行的照會諮商工作。這是和蜜雪及連尼進行夫妻治療所做的兩次會談評估，由連尼的個別治療師轉介來的。此評估的各個面向曾由作者（David Scharff）在「Refinding the Object and Reclaiming the Self」一書及另一作者（Jill Scharff）在「Clinical Handbook of Marital Therapy」 一書中加以描述過。蜜雪與連尼在一起已經有四年了，但蜜雪是個外向、積極的社交活動者，一直無法嫁給文靜、保守而且看起來相當被動的連尼。一位溫和且來自上流階層、比她來得優越的家庭，事業有成且對她忠誠不二的男人，他擁有許多動人的優秀特質。他對她蠻好的，不管她如何待他或她把自己弄得多胖，他都依舊愛慕她，但她就是氣他的堅貞不渝，對他的被動充滿輕蔑。他根本無法符合她的期望。她想要有個男人，就像她那位充滿精力、自信且讓人景仰的哥哥一樣，然而連尼能給她的最多只是安全與忠誠。他愛她就像她恨他那般的多。他穩如磐石，隨時就在那裡，永不改變。而她隨時冒泡般地精力充沛、勇往直前、充滿著想法與活潑輕快的特質。那麼為何她仍要跟連尼在一起？
「因為我似乎無法丟開這個傢伙。他是個最棒的男朋友、我所見過的最典型的傢伙。」蜜雪坦承說道：「但他卻不是吸引我的那類型男人。和他在一起我必然陷入一種令人厭煩的婚姻中，會在他屁股後放一把火的！」
連尼並不會被她對他的輕蔑所苦惱。
「我帶給她安全，」他自豪地說：「我是塊磐石，而她是流經其上的一河流。我永遠在那裡守候她。她的一切我都深愛，」他堅定地說：「她講話的方式，她感受的樣子。我才不在乎她處於眾人的焦點：這是最好的保護！對我而言她就是一切。」
治療空間的預留：
然後他們就這樣開始，他們繁密的戲謔製造出歡鬧逗笑的尋常景觀使得治療師在被逗樂、震懾以及驚嚇之餘感覺渾身不對勁。即令我們相當不舒服，我們也要把感受隱藏不露以便產生一種可讓這對夫妻以他們尋常方式出現其行為舉止以及可以被他們的互動所影響的那種接納性的氛圍、環境。
發展階段與層次：
蜜雪和連尼在乎的是有關如何「堅守」（holding on）與「放掉」（letting go）的課題。他們的發展階段是處於帶有婚前夫妻矛盾看法的形成期或解除期，而他們所建立關係的發展方式則是處於肛門期層次。透過她的貪食行為，蜜雪無法放掉這個令人不滿足的關係而去冒尋找新機會的危險性，而她的堅守食品商店，是為防萬一她放掉連尼時所帶來的剝奪感受。連尼則自認為是塊磐石。
防衛功能底展示：投射性認同
我們予指出連尼是多麼愛慕蜜雪如同他的母親之愛慕他。在她身上，他發現到他所投射出來的、失落的他的部分自我（part of his ego）， 在他認同他自身的客體時。同時，蜜雪感覺到連尼的被動正逼使她像個母親般待他，而她堅定無情地拒絕這樣子過下去。這會給她重新製造出她那存在於自己母親與擁有一切的哥哥之間令人羨嫉的關係。他們的投射性認同體系是從他們那尋求表達、確認以及修正，但又必須避開的，潛抑性內在客體關係（repressed internal object relations）之潛意識溝通中形成出來的。
探索潛意識型態、內在客體關係以及潛伏的焦慮
在此案例中，我們藉由他們對在協同治療師之間協同治療中所體驗到的反移情所造成影響來展示他們溝通方式及潛伏焦慮所呈現的防衛型態。
利用移情及反移情：
我（指作者之一，吉兒）下定決心努力去主動且謹慎地和這對夫妻進行治療工作，而我的協同治療師（另一作者，大衛）平常是精力旺盛的，卻幾乎睡著了。我們的這兩種回應正反映出我們想要避開和他們在一起覺得痛苦的心理願望：我的回應比較接近他們關係的防衛性結構，而大衛的回應則比較接近那潛伏的焦慮。他檢視自己所回應出來的反移情現象，使得我們相互談到在這對夫妻關係中所呈現的潛伏哀傷（sadness）。 蜜雪和我所投射出來並且加以認同的是躁狂（manic）防衛心理，而連尼和大衛所投射出來並且加以認同的則是那被動與鬱抑（depression）防衛心理。這對夫妻的防衛機制被分裂成（split into）躁與鬱的成份，彼此相互投射在對方身上。而這些現在則投射到協同治療的關係裡，並且依著性別不同而不是根據治療師接受投射所用的慣用價量（velencies）被分配到兩位協同治療師的身上。治療師能夠去討論他們在會談中的經驗並且解釋該防衛性的投射性認同體系其實是這對夫妻當他們要停止那個具破壞性的戲謔笑鬧時所必須面對而又要避開的一種防衛心理的反制。
測試對解釋所產生的回應：
這對夫妻對我們的解釋的立即回應是──情感層次上的一種改變。
「這就好像是在葬禮上彈奏的爵士樂隊般。」連尼很篤定且嚴肅地說。
在後段會談中回到他們的防衛性處境之前，這對夫妻能夠稍稍去探索那個（想）逃避（的心理）。連尼的逃避來自他成長過程中缺乏一位主動積極的父親。蜜雪則來自她認為在當個女孩子時並沒有如她哥哥般感受到母親所給予的安全感，所以她想有一位如她哥哥般的男人來完成她自己（的願望）。而他則想要一位強而有力、主動積極的女人來取代那位他過去所倚賴的令人愛慕且能保護他的母親及姊妹。連尼曾有過他所想要的女人，只是蜜雪拒絕了他在她身上所投射認同（的心理作用結果），而相對地她並沒有得到她認為她所想要的男人，取代的則是一位像她哥哥般可讓人羨慕卻又像她般令人可鄙地匱乏的人，讓她重新經驗到過去她因欠缺而有的挫敗。
處理夢境與幻想：
這對夫妻並未帶來任何夢。雖則在個別治療時，一位有治療希望的病人已然會期待治療師對他的夢感興趣，而在夫妻治療時，我們必得讓夫妻明瞭我們的興趣所在。我們確實得到了豐富的潛意識資料，包括蜜雪根據她哥哥的模式所幻想要擁有的一位理想化男人。要放棄掉那個亂倫式的依戀心理（incestuous attachment）是需要在未來治療中加以處理的。
對發展階段與發展層次的未來處理工作：
「連尼是這麼的平實，」蜜雪在此次會談的後段中抱怨著：「平實就是無趣。
而我是個有特殊性的人。那麼為何我要恨我自己呢？我母親那樣地待我，我一直害怕當個女的。現在無論如何我是不能改變它的。但我是這麼的像個男人婆（tomboy）。我哥哥具有那份特殊性，但他擁有一切自信讓他這麼過。他簡直是完全的贏家！而我真的因為這點而羨慕他。就因為我欠缺那麼一點點！我身上有個部分不斷地在挑剔我自己。」
對一位分析師而言，這些話就是在提示她心性發展性蕾（陽具）期時所遺留來的陽具羨慕（penis envy）。通常我們把這樣的課題擴大成更廣的用語，即對男人世界的羨慕。但在本案例，蜜雪的羨慕從兩種面向來看都是比較近意識上的。
「不論他有的叫做什麼－－是自信使他成為一位大人（mensch）－－而那是我所欠缺的。」她又說道。
「你也感受到對連尼，他做為母親的寶貝小傢伙，的那種羨慕心理嗎？」我對蜜雪提示。
但回答的卻是連尼。
「是的，」連尼說道：「在我的家庭裡，我是位擁有自信的男人。而在她的家庭裡，擁有自信的是她哥哥。他是位充滿自信，甚至驕傲的人！他知道他是什麼都棒的人。我真希望是他，我自己。」
「連尼不具有那種滿腹自信，」蜜雪繼續說道：「當他被當做一個大人對待時，某些狀況下他可以是那樣，但那時我就不算數。」
「那麼在床上是否算數？」我回以一句，提醒她有關陽具帶來的感受以及對她所代表的意義。
一度蜜雪被困住了。
「你談談這點吧，親愛的」她說著，把發言權丟給連尼。
現在我們才恍然大悟原來在床上，連尼是位充滿自信的性伴侶，對蜜雪的陰道痙攣症顯出相當的敏感。他曾協助她如何忍受性交行為並且如何從他身上能有性方面的解放。不論她是胖或瘦，他都覺得她是漂亮美麗的。對蜜雪而言，她真恨自己的胴體，連尼的愛慕既是稱讚又帶點輕蔑的意味。
「性對我而言是痛苦的，但我跟連尼在一起時，我儘量使自己舒服一點，」蜜雪有點認命地說著：「你知道的，對一個孩提時期有著陽具羨慕心理的女孩而言，我現在是很恨它們。所以很明顯地在這方面我是有些毛病。」
〔問〕：你所做的評估工作和治療有何不同？
〔曰〕：它是像治療，但不同處在於它無法像治療會談的形式那般地無拘無束而能享有充沛且奢侈的時間。在評估時，治療師把病人的人格當作樣品而不是全然充分地去體驗它。但是，評估使得治療師能夠去檢視他們對於在人格層面上和病人連結時所做的回應，常常其所富有的意義及其以自己方式所揭示出來的涵意就如同之後當發展出移情現象時的深度進入狀況（in-depth engagement）般的情景。另一個重要的突顯特徵是病人和治療師之間並無承諾（commitment）。因此，如果評估中的病人取消了某次約定的會談，我們並不對那次缺席收取費用。在評估時，時間的費用是以銀貨兩訖的方式而非長期約定的方式計算。從評估轉移到治療這中間的重要性有多大可由政策上的轉變來加以強調。
有些治療師在評估期比他們在之後的治療中還更主動積極。例如：某位治療師可能覺得某位病人在某個探索的領域中進行得很順利。這點告訴了治療師這個人可以在此一領域中加以探討，而其他人則難以測試。治療師或可有技巧地中斷然後指出其它領域被忽略了或可以只是單純地詢問以完成整個景像。例如：某位病人可能很有用地談論著家庭關係但卻迴避了有關性生活適應的問題。在治療中，有關性的課題必然浮現在正常合理的治療過程中，但在評估期直接問有關性關係的課題可能非常重要。然而，我們確實限制了直接詢問的次數，因為它干擾到潛意識的（思潮）流動。有關此類詢問的同樣考量也可應用到面質或解釋（的狀況）。在評估期間，治療師可能決定要面質或解釋以便看看病人是如何接受它或處理它，而在治療時，則比較強調等待適當的時機來做解釋。然而，在評估過程中我們是試著跟隨病人的聯想之流，相當雷同於治療中所做的，但卻承認必定有些時候我們需要中斷並且擴展我們的焦點以便獲得一個完整全面的評估。
〔問〕：詢問病史在評估中所扮演的角色是什麼？
〔曰〕：我們不建議做一正式的病史詢問，因為我們發現這樣只是讓病人產生對問題做一些回答而不是讓病人產生有助於治療的問題。我們較贊成只在當病史於會談室內有其活生生的意義時才問該病史，例如：當病人談到當前某一個關係時所出現情感的當刻。我們懷疑那個當前的關係帶著一個較早期關係所源自的能量。我們發現這是一個引入該問題的良好、有利時機。
〔問〕：你用家族圖譜（genograms）？
〔曰〕：某些精神分析取向的婚姻治療師，譬如Dare，是使用家族圖譜的。然而，我們是不用家庭圖譜的。就如同正式的病史般，我們發現家族圖譜會產生不是在治療脈絡之內（out of context）的訊息。有豐富經驗的人如果詢問家族圖譜的話可能會好好利用此方式而得到更廣泛的景像，但我們發現比較好還是去處理情感及移情以便產生有關代與代間所傳遞的訊息（transgenerational transmission）。
另一方面，在一項評估中而且通常是在第一次的會談中，我們通常會問和父母及原生家庭之間的關係，如果該訊息未自發地呈現出來時。此處我們並非在尋得一完整全面的病史，而只是單純地為了得到一個視父母為個人及一對夫妻般的有關描述，以及病人在家庭中的適應情形。在治療過程中，我們會問到目前生活中某一事件和其與父母親間經驗的關係，特別是在處理其於移情中所回響出來的東西，其時富有意義的內在客體（關係）訊息將會和（創傷的）癒合連結在一起。
〔問〕：在評估過程中，你回答病人的直接問題嗎？
〔曰〕：和治療的處理方式有關的問題是勢必要加以回答的。例如：「你會接受我的保險給付嗎？你的費用及付費方式是如何？你什麼時候休假呢？」同時我們要牢記這些課題就病人而言具有潛意識上的重要性。另一個循常例必須要加以回答的問題是有關治療師的專業訓練及資格認定。雖然個人的有關婚姻狀態、孩子、宗教或政治信仰等相關問題可不必回答，有關以前的臨床經驗及專業背景與訓練則應給予公開回應。病人有權利知道治療師的資格認定，如此他們才會決定是否立下（治療的）約定。任何從另一位同事來的照會要求應覺榮幸並予加速進行及促成。病人有權利得到第二個人的有關治療意見，特別是在照會階段。而他們也有權利四處觀望各治療師以便找到最切合其需求的治療師。我們或可能因會見一位病人結果他卻選擇拒絕我們而找別人治療這種加諸我們身上讓我們面對這樣的壓力而覺後悔遺憾。然而，這是為了病人的最佳權益以及接下來我們和此過程配合所進行治療的最佳益處而應有的。
雖然所有這些問題及課題得予以直接了當的回答，在此同時治療師要牢記在心的是它們所反映病人的潛意識課題。考量，有時可能是解釋，該潛意識課題，同時開放性地關注到實務上的事情，這之間如何維持其平衡自然是一件值得深思而帶有微妙意義的事。
〔問〕：對第三方付費者，你如何給他們你（對病人）的診斷？
〔曰〕：保險公司及其它有興趣的第三方其要求應予配合，當那是病人所願望時－－這通常必是和經濟狀況的理由有關。我們完全配合這些要求，同時我們是公開地和病人討論這些事。如果一定要寫下某個診斷，我們通常是和病人討論那個診斷及其所意味的內含。
當我們給病人做了一個客體關係評估時，我們提出的是一個不讓給付第三方知道的精神分析性整合陳述。在某種程度上我們帶上一個不同的帽子以便達到一個符合ＤＳＭ－Ⅲ要求的診斷。和病人進行治療工作以複查其症狀，我們會選擇某一相關診斷，一方面符合病人的治療需求同時也保證得到應有的給付。
就像所有的治療師般，我們很遺憾治療照護及保險的給付所帶到治療過程裡面對隱私性的侵犯。我們和病人共同承擔他們所在乎的事，在這個電腦剽竊的年代，他們的資料將無法不讓其雇主以及未來的雇主所得知。所以我們和病人要討論此一冒險性同時能達到一個合乎現實的因應方式。
〔問〕：你如何應付審查員的審查（peer review）？
〔曰〕：許多這些相同的課題也適用於審查員的審查事務上，它可能在評估時或之後會踫到。在這裡，我們要盡一切努力以確保病人的隱私及私密性。有時候，會被要求給出一份較長的、逐字逐句描寫性的有關精神動力學以及私人課題方面的報告。這類資料必須和病人真實的身份分開來以一種適當匿名的方式來加以呈報。所有這些狀況都應和病人討論以保護病人的私密性，同時這也是為了法律上能保護治療師之舉。
〔問〕：你說在評估過程中要建立起一個治療架構（frame of treatment），這是什麼意思？
〔曰〕：在評估過程結尾時，我們形成了一個治療計畫。在這個計畫中，有一個正式的方式來使治療得以產生。這個正式方式，我們稱之為治療計畫，譬如說每週兩次的個別治療、每週一次的夫妻治療或一項雙方同意的合併治療。一旦計畫設定好，我們就要遵守它。我們要講好一個費用、如何付這個費用、付費用的時機以及一系列必須遵守規則的會談時間。我們準時開始及準時結束約定的會談時間。在這種方式下，治療師要展現出很清楚的治療空間種種界限。
重要的是在一開始要建立起清楚的架構以便讓病人與治療師能了解形成治療一開始所必備的條件。然後我們才有立場去檢視任何違背架構的情形。這並非意味該計畫是不能在之後加以改變的。但一定要討論及設計才能加以改變，而不是因病人潛意識的動作化作用（unconscious acting out）而產生「意外性」的違背（accidental infringement）。當然，類似地，我們也期待治療師不會違背該架構。當治療師無法堅守該架構，它會阻礙了本來可以是有成果的檢視階段所帶來的用處，而使我們難以鼓勵病人從對架構的種種違背上加以檢視及學習。（第九章完）