第十一章
案例研究敘說
客體關係與自體心理學：導論（第二版）
麥可．克萊爾（Michael St. Clair）著
陳登義 醫師譯
第十一章 案例研究敘說
一、導論：
不同的理論會影響到治療師的臨床取徑（Fine & Fine，1990；Morris，1992），例如：米歇爾（1988，p.90）指出治療師透過其理論預設的透鏡在聆聽病人，而理論可協助整理及組織所聽到的。簡言之，治療師用心靈所聆聽的要比用耳朵聆聽到的多得多，透過理論和他們自身的經驗可對所看到和聽到的做過濾。下面所提供簡短的敘說是在說明如何從治療會談中所獲取資料以精神分析或精神動力學的方式加以思考以及如何對評估過程做思考。然而，終究是那關係的特質以及治療師如何去拍合（tuned）那可以產生成功結果的案主主要情感狀態的能力（Lindon，1991）。
白琳達：
白琳達是一位32歲，單身，迷人但稍微有點胖的女人。她是個獨女，在一間女子中等學校中擔任教師的工作，有著很活躍的靈性生活經驗，目前正準備結婚。對婚禮的預期設想使她產生許多焦慮，因此在中斷約兩年的治療後又回來接受治療。更特定地說，白琳達發現她相當憂心，在班上會因為老是擔心而分了心，甚至為了婚禮的細節而和母親爭吵。治療師的年紀則在五、六十歲左右。他發現白琳達是位非常令人心動的人，他期望著兩人的共同會談。
三年半前，白琳達初次被她大學時代就認識的靈性導師轉介來接受治療。原初的誘發意外事件是來自白琳達其女性主管的批判，她是學校的校長。白琳達提到該事件客觀上看起來是微不足道的小事但卻多少造成強烈的感受——一種很可怕的被背叛及受傷感覺，是遠遠超過該事件的嚴重性。令白琳達對事件的反應如此強烈是該批判讓她覺得是非常個人的一項攻擊，她有種一瞬間的巨大脆弱感，覺得沒有被保護到。
琳達的父親在她四歲時去世，她始終有被他抱著、帶著的一些片斷而幸福的記憶。這些記憶中有些是來自家庭照片上面所看到父親抱著開心在笑的小白琳達。大約四年後母親再嫁，這時白琳達是八歲。在大約24個月的治療過程中，白琳達很快地把沒有被保護的感受和母親缺乏來自白琳達繼父足夠保護的部分連結起來。白琳達能夠談到那經驗感覺就像她還是青少女時所發生事情的一個可怕重覆，那時候她覺得母親並沒有保護她，讓她白白遭受到來自繼父──艾迪的虐待。
多年來白琳達自覺或懷疑自己曾遭性虐待，但害怕和某種低的自我價值感使她無法做任何對感受這方面的探究。隨著她那對自己多少有點長期以來一直覺得不好的感受，如今又發生和校長間所誘發的事件，白琳達乃進入治療裡面來。白琳達並不記得任何有關虐待的一些特定事件，但她有一個普偏的感覺即被繼父相當苦惱著。她的母親必須在晚上工作，而白琳達常被單獨放在公寓中和繼父相處。艾迪常習慣穿著內衣褲走來走去，有時會躺在白琳達的床上，會跟她說他真希望她是他的老婆。白琳達記得在她大約十三、四歲時，繼父有一次正笨拙地在幫助她弄她的奶罩吊帶。白琳達把他推開，他惱怒地說道：“我是妳的父親啊；妳怕什麼？”
白琳達的繼父在保險公司上班。當他要整裝上班時，是非常注意細節的，要求要燙好的白襯衫。但在家中他卻邋邋遢遢，常常好發牢騷且不修邊幅。他常常會和白琳達的母親囉囉嗦嗦大聲爭吵，而當他不是“在我週遭徘徊閒蕩”或當母親在家時，常對著白琳達大聲責備或凶狠對待。她母親在家中是一位主宰性的角色。當她母親在家時，繼父就“行為守規矩且萬事OK”。用白琳達的話，她母親可能會“和自己的憂鬱症掙扎不懈”，但一般而言她給人的印象是老是掛念著不放心的樣子──有時甚至太過掛念──看起來是一位為家庭勞累過度，一切都為其唯一的女兒在付出。
白琳達一直是位成績中上的學生，有點保守，上的是教區附設學校，有些朋友但“不是很多”。中學時，白琳達只偶而與男生約會。後來白琳達轉到一所當地的社區學院。此時她並沒有太多的反省或想法，但她覺察到她是不會想讓母親單獨和艾迪住在家裡。在她實習教師及從學院畢業之後，她又回到母校中教書。她繼續住在家裡，只偶而有約會。最後她大約在遇見艾力克的時候搬出家裡。
白琳達大約在遇見艾力克並正要搬出母親和繼父家的同時退出治療。開頭的治療過程讓白琳達對自己、對與人約會以及和艾力克的新關係變得比較有自信。白琳達的退出治療是因為事情似乎進展得蠻順利，而且她為有史以來第一次的“真正關係”感到很興奮。她這時候也察覺到對進一步探索感受有些害，怕特別是在移情中所出現的性方面的感覺及幻想。
在18個月之後，白琳達回到治療裡面來。會要白琳達回來接受治療的原因是艾力克一直要她嫁給他。她有著非常混雜的感受，治療中有許多時間是涉及關係上的探索，同時察看對這些感受在不同時期所出來的行為及感受。艾力克和白琳達在過去三年中有著約會上的持續關係。他是一個“很好的男人”。他和她以前所認識過的男人都非常不同，而白琳達也察覺到由於這關係是她所已知的、預期的及習慣的經驗中“那麼地與眾不同”，她可能會破壞了艾力克想接近她的所有努力。她說她是“不習慣於別人待她那麼好”。這讓她覺得不確定，她對艾力克變得過份挑剔批判。艾力克看來是愛白琳達的，儘量忍受她在關係中出現的神經質。他有許多次要求她和他結婚。在她對結婚的幻想中，白琳達是不想要母親來協助她這方面的計畫，而且白琳達也決定完全自己負擔婚禮的所有費用。
在探索白琳達和艾力克的關係時，治療師發現白琳達有著各種不同的所謂重大關係。她可以點出許多她中學時代的重要女性朋友，她父親的意像以及一般而言和治療師之間非常好的關係。白琳達也是一位有虔誠信仰的人，偶而會和一位年長的女性接受其靈性指導。白琳達感激她所擁有對神的意像，那有點像是對她父親的感覺，是一種充滿巨大的愛、力量和舒適的存在意像。
大體上而言，白琳達是位成功的教師，但她擔心她的工作和未來。她相當受同事們的關心。但成人的世界似乎對白琳達而言不是那麼安全，治療師愈來愈努力地導向幫助她尋找對她好、讓她覺得合適的生命方向和道路──特別是在和艾力克之間關係中所做的決定。
當治療師考慮到他的反移情時，他注意到他很喜歡白琳達，會對這小女孩在他面前所出現的特質做出回應，也非常察覺到他被她拉向一個好父親的角色，一個可以給她指導出一成功生命的父親。透過他臨床工作上的規則輔導及治療，他密切地掌控自己如何把這些類似父親的感覺表現出來，同時試著要白琳達成長起來，作為一位獨立的成年人，能夠賦予自己力量來做出自己的決定。
分析與衡鑑：
簡言之，白琳達在她的生命中擁有許多力量及成就。她擁有工作上的成就和照顧她的朋友們所帶來的資源。但仍有許多是她在治療中所需要修通的關鍵課題。當她和治療師在探索她的內在世界時，那內化客體所具有的持續影響力愈來愈清楚，一些重要課題乃必須面對：她對失去父親的感覺、她由於艾迪而來的創傷經驗導致自體有所缺憾的感覺以及由於她對母親的失望及依賴母親的關係在修通時所產生的發展上延遲等等。
初期的治療過程中所處理的是使她和繼父間關係中的虐待質素浮現到意識層面來。該關係，以及她覺得沒有被保護（同時帶著脆弱和憤怒），仍影響著她和異性──在本案例中指的是艾力克──間建立親密關係的能力。艾力克的提出婚約這件事迫使她面對以前那未解決的親密關係課題，以便完成和母親間的分離，同時去發現屬於她自己生命中的道路及親密關係。
結構上的課題：
結構指的是之前的“被內化了的外在功能”。客體關係理論指的是那形塑關係和行為型態的自體與客體再現。心靈結構是對自體和客體再現其形態（confi-guration）的隱喻性參考，也是後弗洛依德理論所假設能形塑行為及關係型態的內在形成（internal formation）。古典弗洛依德理論則主張本我、自我及超我的結構。
利用客體關係理論這個資源，有些概念化可協助組合白琳達的人格結構。她具有完整但有礙（intact but impaired）的結構，而治療關係需要尋找出那干擾親密關係的自體再現和客體再現。客體關係模式比較視關係課題是結構上的；因此，這才是看待她的重要關係以及這些如何使她成為這樣的人的首要重點。她確實具有和女性間豐富關係的正面資源。她許多對自體的意識感是仰賴自她那同時都已將之內化進去好與壞兩面向的強有力的母親。她對進入工作的領域感覺很好，但她也對更進一步進入親密關係感到焦慮。她的母親並沒有足夠保護她免於來自繼父的不當侵入。
治療提供病人機會去和一外在客體對話，目的是要發展出他們對其內在客體的進一步察覺。白琳達很明顯地將母親內化為一個完整客體，但有必要去修通那客體關係的好與壞面向並且去面對艾迪具威脅性的虐待所帶來的影響。白琳達得藉由和艾力克間的保持距離來看她是如何把母親和她的距離（在這個新關係中）重新反應出來（reenact）。好的特質可在白琳達成為一位女性和一位成功教師的正向認同中顯現出來。而“壞”的面向則是當白琳達需要母親的保護使其免於艾迪侵入時母親的缺席。當白琳達在治療中聽到自己的聲音時，她愈是察覺到她對那缺席和忽視的“壞”客體的憤怒。
白琳達在和她母親（的關係中）出現了一些投射及投射性認同過程中的明證（Klein，1946/1975），在其間她覺得“母親”應該被保護且感受到安全。也就是說，她不要母親單獨和艾迪住在家裡，而這真的是白琳達本身持續有的內在脆弱性，也正是其可質疑之處。她對艾力克情感上的矛盾之處是她在意艾力克是否夠“強有力”而能保護她免於那不安全的世界及其它危險的侵入。她似也有著未表達出來的害怕，怕艾力克自己可能對她出現的侵犯。她不知道如何對他對她的“好”作回應，因為那不是艾迪對她所做出來的行為。
她是在早年的時期喪失父親的。這樣的前伊底帕斯期喪失有時候讓孩童覺得是懲罰或就好像他們多少該負責任並且該被指責的。然而，這些前伊底帕斯期的課題並不像某些目前生命中所踫到現實活生生課題來得印象深刻。治療師需要幫助她看到有關婚姻的決定是要仰賴心智整合的堅實基礎，並且和那未解決的發展課題妥協。
白琳達在生活世界上的基本功能是好的，諸如顯現在現實感、認知功能以及調節和控制情緒等自我有關的功能上（Blanck & Blanck，1974）。當她焦慮時，並不會整個垮掉，也沒有任何崩潰或斷裂的危險。確實，白琳達是一位“好案主”，能夠自我反省並且清楚表達其感受。她也能夠誘發出其它資源，其它正向的關係以及她生命中宗教的正向角色，這些似乎有助於讓世界變得更安全。
動力學：
治療師並未把白琳達的課題概念化為驅力層次上的一項衝突。而是，她基本的動力學和解決並完成她和父母間關係有關；也就是說，她需要解決和母親間的矛盾感覺──包括依賴和憎恨──處理被其理想化的父親的喪失以及來自艾迪的虐待，然後在她發展學的層面上發展出和某人建立起相互滿足關係的能力來。
發展層面：
客體關係理論大部分是人格結構如何發展的理論。或許瑪勒（Mahler，Pine & Bergman，1975）的理論最有助於將課題集中於重要客體關係諸如分離、個體化以及繼續發展親密關係的能力等課題。要在關係中達到一成功的情緒投注，對白琳達而言必得修通對她父母的有關強烈感受，並且完成成為有能力在他人身上投注的自體之過程。費爾邦（1954）談到成熟的關係階段中，要有能力施與受。大部分的關係課題是從發展的伊底帕斯及稍後階段來的。關係模式的理論則指出一個連貫的自體感是透過自體客體經驗整個一生的過程而形成的；這些關係如有重大的中斷或干擾就會影響自體感以及健全的自戀或自我價值感。
治療性的環境究竟如何能促進一個正向自體感的繼續成長？柯哈特（1977）認為“人對於自體客體有不斷的需求”這個想法是圍繞著白琳達有關“缺乏自信”這類課題要將之概念化的一種方式。或許她的母親（還有很清楚也包括她的繼父）在供給適當鏡映（appropriate mirroring）的作用上在某些方面是顯然不足的；其中某些鏡映需求可能在和艾力克的關係中會達到滿足並在和治療師的治療關係中被適當地加以修通。作為自體客體的治療師可以支持她做探索，而白琳達則可測試那不在她察覺範圍內的各種觀感以及所探索的各種感受和幻想。米歇爾（1993）則很可能強調她在關係中的許多有關信任的課題在大部分的成人關係中是適當的，而不應把太多的注意力放在早期及前伊底帕斯期的課題上。
精神病理學：
以白琳達為例，是可能排除掉由於和艾迪之間關係而產生有害於健康的身心障礙的可能性。她並沒有出現早期被虐及受創的典型症狀（van der Kolk & Fisler，1994），諸如：無能力調節強烈的感受、自我破壞的行為、反覆無常的依附型態或容易傾向（心智）解離及斷裂的現象。她的創傷，雖然令人困擾且無可原諒，卻不是全然難以抵擋的。她似乎並未持續這樣的早期缺憾而導致其完全無能。但在她的自體意識上確有缺憾，且使她在親密性關係的信心上有所障礙。從艾迪來的虐待是發生在她已經形成足夠的自體結構及適度的防衛時發生的。在創傷性的侵犯發生之時她已經完全建構好自體與他人間的重要心理界限（psychic boundaries），同時那良好的現實－幻想（reality-fantasy）之間的區分也完全建構起來。然而，那慢慢不知不覺浮現的有關性虐待事件卻是對好的自體意識產生腐蝕性的影響。治療的課題現在則是進行並化解那些困擾人的侵害事件同時要處理父母親的受限。這些課題可以關係模式的課題來加以概念化，在客體關係的架構下是屬於結構性的問題。康伯格（1976）很可能會以該（人格組織）整合譜系上的較高一端來衡鑑白琳達的結構上及個性上的病理情形；也就是說，她基本上是以相當穩定的自體和客體再現做了相當好的整合。有時候，前伊底帕斯衝突會浮現致使她的人格組織像是處在中間層次上。
使用“心智疾患診斷統計手冊”（美國精神醫學會，1994）的分類，治療師會把“性虐待”排除掉。她的焦慮及相關的關係課題似乎才是最主要的。鑑別診斷則會是在“適應疾患併焦慮”（309.24）及“焦慮症”（不管是廣泛性的，300.2或是其它無法分類的，300.00）之間做區分。她的焦慮症狀屬輕度到中度，則是最主要的診斷。然而，在她回來接受治療的臨床所注意焦點則是“伴侶關係問題”（V61.1）。
５、治療：
治療師要察看可能在移情中表達出來的關係型態的任何症候。他和白琳達之間有著良好的關係，有清楚的跡象顯示她喜歡並信任該治療師。此點或可能是她的理想化甚至是從她那生身父親處所具有原始意像而攫取來某些心理能量的證據。移情型態是可能改變的，而她對母親所有的某些無意識的憤怒也可能進入和治療師的關係裡。
治療師必須密切地注意察看他對白琳達所抱的願望。他似乎想要把病人拉向一更高的功能層次去，這在一位以自我功能模式為治療取向的治療師而言是可以理解的傾向；自體心理學則容許更多時間去探索那可能要案主這邊有短暫的退化而產生的移情課題。因為要對內在自體課題及自體再現做適度的探索，一定程度的治療性退化是吾人所預期的。可能會有外在時間上的限制，諸如婚禮計畫及決定的期限，但是治療師必須一直和白琳達繼續保持拍合，在她有時向前走有時可能在許多會談時段中需要有所謂的治療性退化。溫尼可（1963）有關“扶持環境”的理念正好抓住了那治療性環境的安全性，在該環境中病人可以面對很嚇人的感受。至於白琳達的宗教意像，有些理論家（Rizzuto，1979；St.Clair，1994）則指向那介於神的再現與源自早期童年經驗兩者之間的相互比較上。（本章完）